COPD:n peruuttamattomuutta koskevien käsitysten kumoaminen

Yleissairaudet ovat monimutkaisia. Kompleksisuuden tutkimus perustuu uuteen ajattelutapaan, joka on jyrkässä ristiriidassa newtonilaisen tieteen taustalla olevan filosofian kanssa, joka perustuu reduktionismiin, determinismiin ja objektiiviseen tietoon. Aluksi saattaisimme pyrkiä vähentämään monimutkaisuutta, jotta ymmärtäisimme luontoa 1.

European Respiratory Journalin (ERJ) tämänhetkisessä numerossa Tashkin ym. 2 raportoivat keuhkoputkien yliherkkyyttä koskevista perustuloksista potilailla, jotka rekrytoitiin meneillään olevaan laajaan kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) kliiniseen tutkimukseen Understanding the Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT) -tutkimukseen 3 . Tässä raportissa 2 kyseenalaistetaan laajalti vakiintunut käsitys, jonka mukaan keuhkojen toiminta keuhkoahtaumataudissa on suurelta osin peruuttamatonta. Tashkin ym. 2 päättelivät, että yli puolet ja lähes kaksi kolmasosaa tutkimukseen osallistuneista henkilöistä täytti yleisimmin käytetyt kriteerit keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden akuutille vasteelle, ja yli kolmasosa osoitti akuutin vasteen lisääntyneen ennusteprosentin kriteerin perusteella. UPLIFT-tutkimuksessa käytetty yhdistetty strategia, jossa käytettiin kahta keuhkoputkia laajentavaa lääkettä (80 μg ipratropiumia ja 400 μg salbutamolia) maksimaalisen tai lähes maksimaalisen keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen varmistamiseksi, suurentaa varmasti tätä biologista havaintoa.

Nykyisin sekä American Thoracic Societyn/European Respiratory Societyn 4 että Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 5 COPD-ohjeissa vaaditaan, että COPD:n porrastus on suoritettava bronkodilataation jälkeen; aiempi suositus 400 μg salbutamolista 6 näyttää unohtuneen kauan sitten. Molemmissa päivitetyissä asiakirjoissa suositellaan epämääräisesti, mitä menetelmää, annosta tai hoitoa tulisi noudattaa. Ei ole yllättävää, että myös uusimmissa astmaohjeissa suositellaan epämääräisesti, mitä, milloin ja miten keuhkoputkia laajentava koe olisi tehtävä (200-400 mg salbutamolia, jotta pakotetun uloshengityksen tilavuus yhdessä sekunnissa (FEV1) kasvaisi >12 % ja 200 ml ennen bronkodilataatiota vallinneesta arvosta, eikä ajankohtaa ole täsmennetty) 7 . Asioiden monimutkaistamiseksi voidaan lisäksi lisätä ”kortikosteroidien palautuvuus”. Kun tavoitteena on korkealle tähtääminen ja koska ”taivas on rajana”, jotkut voisivat pyrkiä saamaan keuhkojen toiminnan viiteyhtälöt superterveelle, oireettomalle, koskaan tupakoimattomalle otokselle, joka koostuu yleisväestöön kuuluvista osallistujista, jotka ovat kaikki keuhkoputkia laajentavia salbutamolin, ipratropiumin ja jopa inhaloitavan tai suun kautta otettavan kortikosteroidin yhdistelmällä hoidettuja. Mielestämme näin ei pitäisi olla.

Kysymykseen keuhkojen toiminnan palautuvuuden määritelmistä keuhkoahtaumataudissa on käyty ERJ:ssä 8, 9 ja muualla aiemmin. On todennäköistä, että vaadittavat resurssit, jos UPLIFT-tutkimuksessa 3 käytetty keuhkoputkien laajentamismalli otetaan käyttöön muissa tutkimuksissa, väestötutkimuksissa ja kliinisessä käytännössä, saattavat olla kestämättömiä, eikä niillä ehkä ole edes merkitystä, koska aikaa (vähintään 2 tuntia) ja arvioituja kustannuksia saatetaan pitää epäkäytännöllisinä monissa tilanteissa. Bronkodilataation jälkeisiä spirometrisiä arvoja pidetään validimpina kuin ennen bronkodilataatiota saatuja arvoja, mutta myös turvallisuus on otettava huomioon. Paradoksaalinen bronkospasmi bronkodilataattorin antamisen jälkeen on harvinainen tapahtuma. FEV1:n lasku >12 % ja 200 ml tapahtui vain 0,24 %:lla UPLIFT-tutkimukseen osallistuneista 3. Kuolemaan johtaneita tai lähes kuolemaan johtaneita tapahtumia on kuitenkin kuvattu muualla 10, ja ne herättävät yleensä turvallisuushuolia eettisissä toimikunnissa aina, kun arvioidaan pöytäkirjoja, jotka edellyttävät bronkodilataattorin jälkeistä spirometriaa. Sitä vastoin yksinkertaisimman spirometriaan perustuvan, bronkodilataatiota edeltävän spirometriamenetelmän, vitaalikapasiteetin, käyttökelpoisuus pitkäaikaisen kokonaiskuolleisuuden ja sydän- ja verisuonikuolleisuuden ennustamisessa jopa paremmin kuin kolesterolin, verenpaineen tai muiden biomarkkereiden, on todettu jo kauan sitten 11.

Toisessa hiljattain tehdyssä laajassa ja hyvin toteutetussa keuhkoahtaumatautia koskeneessa tutkimuksessa 12 käytettiin erilaista keuhkoputkien laajentamismenetelmää ja -raja-arvoa, joka oli FEV1:n nousu <10 % ennustetusta arvosta 400 μg:lla salbutamolia. Kaikissa tärkeimmissä päätetapahtumissa ei raportoitu merkittäviä vaikutuksia palautumisasteen mukaan. On kiinnostavaa seurata, onko tämä jatkuvaa UPLIFT 3 -ohjelmassa. Jos keuhkoahtaumataudin hoidossa ei tapahdu vaikutusten muuttumista sekä tehon että turvallisuuden osalta, olisi vaadittava, että kliinisesti diagnosoituja keuhkoahtaumatautipotilaita ei luokitella palautuvuuden mukaan. Jos bronkodilataatiomenetelmää ei ole standardoitu, kuten aiemmin on käsitelty, miksi ohjeissa vaaditaan bronkodilataation jälkeisiä arvoja keuhkoahtaumataudin vaikeusasteen ja palautumattomuuden arvioimiseksi, jos hoidot toimivat yhtä hyvin kaikilla palautuvuuden tasoilla?

Kansanterveyden näkökulmasta tähän liittyvä, hengityslääketieteen kannalta merkityksellinen kysymys on ehkä se, että nykyiset näkemykset palautuvuudesta luokittelevat suuria väestöryhmiä väärin, mikä johtaa siihen, että merkittävä osa astmaatikoista (tupakoitsijat ja vanhukset) ja keuhkoahtaumatautia sairastavista (koehenkilöt, joilla on positiivinen keuhkoputkia laajentava koe) suljetaan pois kliinisistä tutkimuksista. Näin ollen niiden hoito ei ole näyttöön perustuvaa.

Tärkeämpi kysymys voi kuitenkin olla se, missä määrin ja millä tavoin palautuvuus on todella tärkeää keuhkoahtaumataudissa. Klassisessa tutkimuksessa, johon osallistui >1 000 astmapotilasta (joista monet täyttäisivät nykyiset keuhkoahtaumataudin tapausmäärittelyt), Ulrik ja Frederiksen 14 havaitsivat, että lisääntyvä palautuvuusaste ennusti suurempaa kuolemanriskiä seurannan aikana. Tämä voidaan asettaa vastakkain Hansenin ym. 15 toisen tutkimuksen tulosten kanssa, joissa todettiin, että palautuvuusaste (keuhkojen toiminnan perusmittauksesta) suojasi kuolleisuudelta ja että paras saavutettavissa oleva FEV1-arvo oli paras kuolleisuuden ennustaja. Keuhkoahtaumataudin ja lääketieteen maailma on kuitenkin muuttunut paljon näiden tutkimusten 14, 15 tekemisen jälkeen. Nyt tiedämme, että astman ja keuhkoahtaumataudin välillä on paljon päällekkäisyyksiä ja että liitännäissairaudet ovat tärkeitä potilaillemme. Tässä valossa meidän on ehkä tarkasteltava uudelleen palautuvuutta koskevia käsitteitä, eli jos maksimaalisen keuhkoputkien laajentumisen saavuttaminen vaikuttaa haitallisesti sydän- ja verenkiertoelimistöön, maksimaalisen keuhkotoiminnan saavuttaminen voi itse asiassa vahingoittaa potilasta.

Tämä on kehotus yksinkertaisuuteen. Tasapainon löytäminen reduktionistisen ja koko järjestelmää koskevan ajattelun välillä on elinikäinen pyrkimys, ja nykyisten suositusten kyseenalaistaminen sen hienoisen kliinisen soveltamisen lopettamisella on järkevä tie 16. Kaikkien ohjeiden suosittelemien luokitusten on tarkoitus olla sovellettavissa populaatioihin eikä korvata kliinistä harkintaa yksittäisten potilaiden taudin vakavuuden arvioinnissa. Tashkinin ym. 2:n esittämien tietojen kaltaisten tietojen pitäisi auttaa tarkastelemaan uudelleen kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden määritelmiä.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.