Eteisvärinä sydämen vajaatoimintapotilailla | ECR Journal

Epidemiologia ja ennusteellinen merkitys

Eteisvärinä ja sydämen vajaatoiminta ovat kaksi merkittävää sydän- ja verisuonisairautta, jotka altistavat toisilleen ja joihin liittyy huomattava sairastuvuus ja kuolleisuus. Eteisvärinä on yleisin jatkuva rytmihäiriö kliinisessä käytännössä, ja sitä esiintyy 0,4-1 prosentilla väestöstä, ja sen esiintyvyys lisääntyy iän myötä.1,2 Lisäksi HF:n arvioitu esiintyvyys väestössä on 2-3 prosenttia, ja se lisääntyy vastaavasti iän myötä.3,4,4 AF:n esiintyvyys HF-potilailla on 10-30 %,5 ja sen on havaittu lisääntyvän suhteessa HF:n vaikeusasteeseen, sillä se on <10 %:lla New York Heart Associationin (NYHA) toimintaluokan I HF:ää sairastavilla ja noin 50 %:lla NYHA:n toimintaluokan IV HF:ää sairastavilla6 . AF:n vuosittainen esiintyvyys sinusrytmissä olevilla HF-potilailla on noin 5 %.7 AF:n riippumaton ennustetekijä HF:n yhteydessä on edelleen kiistanalainen;8,9 suurin osa todistusaineistosta viittaa kuitenkin siihen, että potilailla, joilla on sekä AF että HF, on huonompi ennuste kuin HF-potilailla, joilla on vain sinusrytmi.10-12

Etelovärinän ja sydämen vajaatoiminnan yhteisvaikutus

Etelovärinän lisääntynyt esiintymisalttius HF:ssä voidaan selittää rakenteellisella ja elektrofysiologisella eteisen uudelleenmuokkauksella, joka luo AF:n kehittymiselle ja ylläpitämiselle suotuisan ympäristön.13 Kokeellinen HF edistää pysyvän AF:n induktiota aiheuttamalla eteisten interstitiaalista fibroosia, joka heikentää paikallista johtumista.14 Potilailla, joilla on HF ja joilla ei ole aiemmin esiintynyt eteisperäisiä rytmihäiriöitä, esiintyy eteisten suurentumista, toimivan eteislihaksen menettämistä ja heikentynyttä eteisjohtumista, mikä johtaa AF:n lisääntyneeseen indusoituvuuteen ja pysyvyyteen.15 Eteisperäisen takykardian aiheuttama ioninen uudelleenmuodostus muuttuu HF:n yhteydessä.16,17 Tuoreessa tutkimuksessa osoitettiin, että vasemman kammion (LV) systolinen toimintahäiriö SR-potilailla liittyy eteisperäisen solun tehokkaan tulenkestoajan lyhenemiseen, mikä voi osaltaan altistaa AF:lle.18

Toisaalta AF:llä on merkittäviä hemodynaamisia seurauksia, jotka heikentävät kammion toimintaa ja voivat pahentaa HF:ää. Kammiotäytön eteislisäyksen häviäminen voi vähentää huomattavasti sydämen tehoa. Nopea kammiotaajuus heikentää kammioiden täyttymistä, lisää sydänlihaksen hapentarvetta ja vähentää sepelvaltimoiden perfuusiota. Lisäksi R-R-välien vaihtelu heikentää sydämen supistumista voima-taajuus-suhteen poikkeavuuksien vuoksi.19 Lisäksi takykardiaan liittyvä kardiomyopatia voi olla seurausta jatkuvasta, nopeasta kammiovasteesta AF:n aikana20.

Hoidon perustelut

Tromboembolian ehkäisy, sykkeen hallinta ja kardioversio sekä SR:n ylläpitäminen ovat AF:n hoidon päätavoitteita.

Tromboembolian ehkäisy

HF on tromboembolian riskitekijä AF-potilailla. Näin ollen antitromboottinen hoito joko aspiriinilla (81-325 mg vuorokaudessa) tai K-vitamiiniantagonistilla kansainvälisen normalisoidun suhdeluvun (INR) pitämiseksi välillä 2 ja 3 on pakollista. Hoitovalinnan tulisi riippua tromboembolian lisäriskitekijöiden esiintymisestä, verenvuotokomplikaatioiden riskistä ja potilaan mieltymyksistä.21

Rytminhallinta vai sykkeenhallinta?

Kysymystä rytminhallinnan ja sykkeenhallinnan välisestä paremmuudesta pitkäkestoisena hoitostrategiana AF:n hoidossa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on käsitelty hiljattain julkaistussa satunnaistetussa monikeskuksisessa, prospektiivisessa tutkimuksessa. Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF) -tutkimuksessa (eteisvärinä ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, AF-CHF) verrattiin eteisvärinän ylläpitoa (rytminhallinta) kammion sykkeen hallintaan (sykkeenhallinta) potilailla, joiden LV-ekjektiofraktio (LVEF) oli ≤ 35 %, joilla oli kongestiivisen HF:n oireita ja joilla oli hiljattain esiintynyt AF. Ensisijainen päätetapahtuma oli aika sydän- ja verisuonitautien aiheuttamaan kuolemaan. Tutkimukseen osallistui 1376 potilasta, joita seurattiin keskimäärin 37 kuukauden ajan. Ensisijaisessa lopputuloksessa ei ollut merkittävää eroa (27 % rytmivalvontaryhmässä ja 25 % nopeusvalvontaryhmässä; p=0,59). Merkittävää eroa ei ollut myöskään missään toissijaisessa lopputuloksessa, mukaan lukien kuolema mistä tahansa syystä, HF:n paheneminen tai aivohalvaus. Lisäksi rytminhallintastrategia poisti toistuvan kardioversion tarpeen ja vähensi sairaalahoidon määrää. Näiden tulosten perusteella rytminhallintaa voidaan pitää ensisijaisena hoitokeinona potilailla, joilla on AF ja HF.22

Rytminhallintastrategian paremmuuden puute voi selittyä tällä hetkellä saatavilla olevien rytmihäiriöhoitojen vähäisellä teholla ja mahdollisella toksisuudella sekä sillä, että HF-potilaiden AF voi olla pelkkä huonosta kammiotoiminnasta, neurohormonaalisesta aktivaatiosta tai inflammaatiosta johtuva taudin vaikeusasteen merkki, jolla ei ole itsenäistä ennustearvoa.23

Rytmihäiriölääkkeet

Luokan I rytmihäiriölääkkeet ovat vasta-aiheisia HF-potilailla niiden proarytmisten ja negatiivisten inotrooppisten vaikutusten vuoksi, jotka voivat pahentaa oireita ja huonontaa ennustetta.24,25 Siksi SR:n palauttaminen voidaan toteuttaa sähköisellä kardioversiolla, IV-ibutilidilla tai suun kautta otettavalla amiodaronilla. Ibutilidiin liittyy suuri määrä torsades de pointes -oireita potilailla, joiden LVEF on <35 %, ja sitä olisi käytettävä varovaisesti tässä kliinisessä tilanteessa.26 Tuore tutkimus osoitti, että sähköinen kardioversio on turvallinen ja tehokas menetelmä SR:n palauttamiseksi potilailla, joilla on AF, alentunut LVEF ja NYHA-luokan II-IV HF. Mielenkiintoista on, että optimoitu HF-hoito β-salpaajilla, angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjillä tai angiotensiinireseptorin salpaajilla ja mineralokortikoidireseptorin salpaajilla liittyy korkeampaan kardioversion onnistumisprosenttiin.27

Nykyaikaisten ohjeiden mukaan amiodaroni ja dofetilidi ovat rytmihäiriölääkkeinä suositeltavia rytmihäiriötahdistimia SR:n ylläpitämiseksi HF-potilailla.21 Kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan alatutkimus: Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy (CHF STAT) osoitti, että potilailla, joilla on HF:n yhteydessä AF, on huomattavasti suurempi taipumus muuttua spontaanisti SR:ksi kroonisen amiodaronihoidon aikana. Lisäksi lääke esti uuden AF:n kehittymisen ja vähensi merkittävästi kammiovastetta potilailla, joilla oli pysyvä AF.28 Amiodaronin käyttöön tässä kliinisessä tilanteessa liittyy kuitenkin useita riskejä. Bradyarytmian kehittyminen voi johtaa digoksiinin käytön lopettamiseen tai pysyvän sydämentahdistimen implantointiin.29 Lisäksi, kuten äkillinen sydänkuolema sydämen vajaatoiminnassa (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial, SCD-HeFT) -tutkimuksessa kävi ilmi, amiodaronihoitoon voi liittyä korkeampi kuolleisuus NYHA-luokan III potilailla.30 Lopuksi sydämen ulkopuolinen toksisuus voi estää lääkkeen pitkäaikaisen käytön. Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide in Congestive Heart Failure (DIAMOND-CHF) -tutkimus osoitti, että sydämen vajaatoimintapotilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta ja pienentynyt LVEF-arvo, dofetilidi, joka on luokan III aine, muuntaa tehokkaasti AF:n, ehkäisee sen uusiutumisen ja pienentää sairaalahoidon riskiä sydämen vajaatoiminnan pahenemisen vuoksi, mutta sillä ei ole vaikutusta kuolleisuuteen.31

Retrospektiivinen analyysi potilaista, joilla oli lähtötilanteessa AF tai eteislepatusta DIAMOND-tutkimuksissa, osoitti, että dofetilidi on tehokas SR:n palauttamisessa ja ylläpitämisessä potilailla, joilla on LV-häiriö. Tutkimus viittasi myös siihen, että SR:n palauttaminen liittyy parempaan eloonjäämiseen.32

Dronedaroni on monikanavasalpaaja, jolla on samanlaiset elektrofysiologiset ominaisuudet kuin amiodaronilla, mutta ilman jodin korviketta. Näin ollen se ei aiheuta jodiin liittyviä haittavaikutuksia. ATHENA on äskettäin julkaistu satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus, joka osoitti, että dronedaroni vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien tai kuolemantapausten vuoksi sairaalahoitoon joutumista potilailla, joilla on paroksismaalinen tai persistentti AF. Sydän- ja verisuonitapahtumista johtuvien sairaalahoitojaksojen väheneminen johtui pääasiassa AF:n vuoksi tehtyjen sairaalahoitojaksojen määrän vähenemisestä.33 Tutkimukseen osallistuneista potilaista 21 prosentilla oli aiemmin ollut sydämen vajaatoiminta, johon liittyi NYHA-luokan II tai III oireita, ja 12 prosentilla potilaista LVEF oli <45 %. Alaryhmäanalyysi osoitti, että dronedaronin käytöstä saatava hyöty HF-potilailla on samanlainen kuin koko ryhmässä. Aiempi satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus Anti-arrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate to Severe CHF Evaluating Morbidity Decrease (ANDROMEDA), johon osallistui potilaita, joilla oli oireista HF:ää, LVEF <35 % ja jotka olivat hiljattain joutuneet sairaalahoitoon HF:n puhkeamisen tai pahenemisen vuoksi, lopetettiin kuitenkin ennenaikaisesti, koska dronedaronihoitoon liittyi lisääntynyttä varhaista HF:n pahenemisvaiheeseen liittyvää kuolleisuutta34 . Tulosten ero näiden kahden tutkimuksen välillä saattaa johtua erilaisista tutkimuspopulaatioista. ANDROMEDA-tutkimukseen osallistui potilaita, joilla oli pitkälle edennyt dekompensoitunut HF. Sitä vastoin ATHENAan ei otettu mukaan potilaita, joilla oli dekompensoitunut HF neljän edeltävän viikon aikana tai NYHA-luokan IV HF. ANDROMEDA-tutkimuksen tulosten perusteella dronedaroni on vasta-aiheinen potilaille, joilla on vaikea HF ja LV-häiriö. Azimilidi on luokan III rytmihäiriölääke, jolla on sekä IKr- että IKs-kanavia salpaavia ominaisuuksia. Azimilide Postinfarct Survival Evaluation (ALIVE) -tutkimuksen alaryhmäanalyysi osoitti, että atsimilidi on turvallinen ja tehokas ehkäisemään AF:n uusiutumista sydäninfarktin jälkeen sairastuneilla potilailla, joiden LV-toiminta on heikentynyt.35

Muut kuin rytmihäiriölääkkeet

Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimustulosten puuttuessa on saatu näyttöä siitä, että muu kuin rytmihäiriölääkehoito saattaa pienentää AF:n ilmaantuvuutta sydämen vajaatoimintapotilailla. Angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat voivat ehkäistä tai viivästyttää AF:n kehittymistä HF-potilailla kuormittamalla vasenta eteistä ja estämällä eteisfibroosia;36-45 3-hydroksi-3-metyyli-glutaryyli-CoA:n (HMG-CoA:n) reduktaasin estäjät voivat kuitenkin ehkäistä AF:n kehittymistä HF-potilailla.46 Lopuksi kokeelliset tiedot viittaavat siihen, että selektiivinen aldosteronin salpaus voi osaltaan ehkäistä AF:n syntymistä AF:n yhteydessä.47

Katetriablaatio

Antiarytmihoito on suboptimaalista, koska siihen liittyy merkittäviä toksisuuksia ja korkea uusiutumisaste. AF:n katetriablaatio on lisääntynyt nopeasti, ja se on nousemassa tehokkaaksi vaihtoehtoiseksi hoitovaihtoehdoksi AF:n hoidossa, joka on resistentti farmakologiselle rytmin- tai sykkeenhallinnalle. Vaikka satunnaistettuja tutkimustietoja ei ole saatavilla, havainnointitutkimukset ovat osoittaneet, että HF-potilaiden, joilla on alentunut LVEF, AF:n ablaatio parantaa merkittävästi sydämen toimintaa48-51 sekä oireita, liikuntakykyä ja elämänlaatua.48 Nämä tutkimukset ovat peräisin erittäin kokeneista keskuksista, ne perustuvat rajoitettuun potilasmäärään, ne eivät ole satunnaistettuja tutkimuksia, niissä seurantaa ei ole tehty ja seuranta-aika on lyhyt, ja niissä ei ole arvioitu kuolleisuutta. AF:n katetriablaatio näyttää kuitenkin kokeneiden ablaatiohoitajien suorittamana olevan järkevä vaihtoehto valikoiduille HF-potilaille, kun rytmin tai sykkeen farmakologinen hallinta ei onnistu. Äskettäin julkaistussa satunnaistetussa prospektiivisessa, monikeskuksisessa kliinisessä tutkimuksessa verrattiin keuhkovaltimoiden eristämistä eteis-kammiosolmun (AV-solmun) ablaatioon ja biventrikulaariseen tahdistukseen potilailla, joilla oli oireinen lääkkeille vastustuskykyinen eteis-kammiovärinäfunktio (AF), LVEF-arvo ≤ 40 % ja NYHA II tai III -luokan HF. Keuhkovaltimoiden eristäminen osoittautui paremmaksi kuin AV-solmun ablaatio ja biventrikulaarinen tahdistus elämänlaadun, kuuden minuutin kävelymatkan ja LVEF:n suhteen. Lisäksi keuhkovaltimon eristysstrategia johti korkeaan vapautumisasteeseen sekä AF:stä että rytmihäiriölääkityksestä.52

Rytminhallinta
Farmakologinen

Tämänhetkisten American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC) -ohjeiden mukaan kammiotaajuus katsotaan kontrolloiduksi, kun kammiovaste on 60-80 lyöntiä minuutissa levossa ja 90-115 lyöntiä minuutissa kohtuullisen rasituksen aikana.21

Akuutissa kliinisessä tilanteessa digoksiini on suositeltava ensimmäinen hoitovaihtoehto, erityisesti hemodynaamisesti epävakaille potilaille. Digoksiini on kuitenkin suhteellisen hidas ja tehoton sykkeen säätelyssä. Esmololi, joka on suonensisäinen β1-selektiivinen adrenergisen reseptorin salpaaja, jonka vaikutusaika on hyvin lyhyt, voi olla hyödyllinen hoitovaihtoehto, koska sitä voidaan titrata. Laskimonsisäinen (IV) amiodaroni on sopiva vaihtoehtoinen aine, kun sekä nopeaa sykkeen hallintaa että kardioversiota pidetään tarkoituksenmukaisina.53

Digoksiinia, β-salpaajia tai niiden yhdistelmää suositellaan pitkäaikaiseen sykkeen hallintaan.54 Digoksiinin teho on heikentynyt tiloissa, joissa sympaattinen tonus on kohonnut, kuten HF:n pahenemisvaiheessa ja rasituksen aikana.55,56 Äskettäin julkaistujen ESC:n ohjeiden mukaan β-salpaajan käyttö HF-potilailla, joilla on alentunut LVEF, on välttämätöntä.54 Neljä suositeltua β-salpaajaa ovat metoprololi CR/XL, karvediloli, bisoprololi ja nebivololi. Satunnaistettuja tutkimuksia β-salpaajien merkityksestä AF- ja HF-potilailla ei kuitenkaan ole. Retrospektiivinen analyysi osoitti, että metoprololin tai karvedilolin käyttö paransi LVEF-arvoa merkittävästi AF- ja HF-potilailla.57 Yhdysvaltalaisen Carvedilol Heart Failure Trials Program -ohjelman retrospektiivinen analyysi osoitti, että LVEF-arvo parani merkittävästi ja että kuolleisuus ja HF-sairaalahoitojaksot vähenivät.58 Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) II -tutkimuksen retrospektiivinen analyysi osoitti, että bisoprololilla ei ollut vaikutusta kuolleisuuteen potilailla, joilla oli kohonnut sydämen vajaatoiminta.59 Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET) -tutkimuksen retrospektiivinen analyysi osoitti, että karvedilolihoidolla saavutetaan lisähyötyjä kohonnutta sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen verrattuna metoprololihoitoon.60 Metoprololol CR/XL Randomized Intervention Trial (MERIT)-HF -tutkimuksen post hoc -analyysi osoitti, että metoprololilla ei ollut vaikutusta kokonaiskuolleisuuteen tai kardiovaskulaarikuolleisuuteen potilailla, joilla oli kohonnut verenpaine.61

Tuore havainnointitutkimus osoitti, että valikoimattomilla potilailla, joilla oli sekä AF että HF, pelkällä β-salpaajalla sekä β-salpaajan ja digoksiinin yhdistelmällä saavutettiin samankaltainen kuolemanriskin väheneminen, kun taas pelkällä digoksiinihoidolla ei saavutettu eloonjäämishyötyjä, samoin kuin potilailla, joilla ei ollut minkäänlaista rytmihäiriöhoitoa.62

Ei-dihydropyridiinikalsiumkanava-antagonisteja (verapamiili, diltiatseemi) tulisi välttää, koska ne voivat pahentaa kongestiivista sydämen vajaatoimintaa (CHF) niiden negatiivisen inotrooppisen vaikutuksen vuoksi.

Atrioventrikulaarisolmun ablaatio ja kammiotahdistin

Kun farmakologinen sykkeenhallinta ei onnistu tai sitä siedetään huonosti, olisi harkittava AV-solmun radiotaajuuskatetrilla tapahtuvaa ablaatiota ja pysyvän tahdistimen istutusta eli niin sanottua ”ablaatio ja tahdistin” -strategiaa. Tähän mennessä on tehty vain yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka osoittaa, että sydämen vajaatoimintaa ja kroonista eteisvärinää sairastavilla potilailla ablaatti- ja tahdistusstrategia on tehokas ja parempi kuin lääkehoito oireiden hallinnassa, mutta sillä ei ole vaikutusta sydämen suorituskykyyn eikä taudin etenemiseen.63 Tämän toimenpiteen vaikutusta pitkäaikaiseen eloonjäämiseen tarkastelevan tutkimuksen alaryhmäanalyysi osoitti, että ablaatti- ja tahdistusstrategian ja lääkehoidon eloonjäämisessä ei ole eroa eteisvärinää ja sydämen vajaatoimintaa sairastavilla ja sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.64 Tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin AV-solmun ablaation vaikutusta pitkäaikaiseen eloonjäämiseen potilailla, joilla oli lääkkeille refraktorinen AF ja LV-dysfunktio, LVEF lähes normalisoitui 29 %:lla potilaista ablaation jälkeen, ja näillä potilailla havaittu eloonjäämiskestävyys oli verrattavissa normaalien henkilöiden eloonjäämiskestävyyteen, mikä viittaa siihen, että AF:n aiheuttama LVEF:n aleneminen on monilla potilailla palautuvissa, ja osoittaa, että sykekontrollin mahdolliset eloonjäämiskestävyyshyödyt ovat mahdollisia.65 Krooninen tahdistus oikean kammion kärjestä voi kuitenkin aiheuttaa asynkroniaa, mikä voi aiheuttaa haitallisia hemodynaamisia vaikutuksia ja pahentaa LV:n toimintahäiriöitä ja mitraaliregurgitaatiota.66 Näin ollen tahdistuskohdan valinta vaikuttaa ratkaisevalta HF:n yhteydessä. Satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin kroonista biventrikulaarista tahdistusta ja oikean kammion tahdistusta potilailla, joille tehtiin AV-solmun ablaatio AF:n ja nopean kammiotahdistuksen hoitamiseksi, kävi ilmi, että biventrikulaarinen tahdistus paransi merkittävästi kuuden minuutin kävelytestiä ja LVEF:tä. Sydämen resynkronoinnin suotuisa vaikutus oli suurempi potilailla, joiden systolinen toiminta oli heikentynyt tai joilla oli oireinen HF.67

Muut laitehoidot
Sydämen resynkronisaatiohoito

Monissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa on vahvistettu, että sydämen resynkronisaatiohoidosta (CRT) on merkittävää hyötyä NYHA III-IV -luokituksen mukaisilla HF-potilailla, jotka oireilevat optimaalisesta lääkkeellisestä hoidosta huolimatta ja joilla on alentunut sydämen elimistön elinvoima (LVEF) (<35 %) ja QRS:n pidentymä (QRS:n leveys120 ms). Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta näihin tutkimuksiin on otettu potilaita, joilla on normaali SR. Kuitenkin noin kolmasosalla potilaista, joilla on vaikea HF ja vasemman päähaarakatkos, on AF.68,69

Tähän mennessä on julkaistu vain yksi prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jonka tarkoituksena on arvioida CRT:n kliinistä tehoa ja turvallisuutta potilailla, joilla on krooninen AF ja NYHA III -asteella oleva HF.70 Siinä osoitettiin rasituksen sietokyvyn paranemista tehokkaalla biventrikulaarisella tahdistuksella verrattuna tavanomaiseen VVIR-tahdistukseen. Myöhemmin osoitettiin, että CRT:n hyöty säilyi 12 kuukauden seuranta-aikana.71 Useissa havainnointitutkimuksissa on raportoitu CRT:n vastaavanlaisesta hyödystä kroonista AF- tai SR-potilailla.72-75 Äskettäinen meta-analyysi prospektiivisista kohorttitutkimuksista, joissa verrattiin CRT:n vaikutusta AF-potilailla ja SR-potilailla, osoitti, että AF-potilaat paranevat merkittävästi CRT:n jälkeen, ja heidän LVEF-arvonsa on samankaltainen tai parantunut SR-potilaisiin verrattuna, mutta toiminnallisten tulosten osalta hyödyt ovat pienemmät.76 AF:n läsnä ollessa biventrikulaarisen tahdistuksen optimaalinen toteuttaminen ei välttämättä ole mahdollista, koska johdettujen lyöntien häiriöt kilpailevat. AV-liitoksen ablaatio voi maksimoida CRT:n antamisen välttämällä nopean luontaisen AV-solmukkeen johtumisen aiheuttaman eston.

Uudemmat prospektiiviset, havainnointitutkimukset ovat korostaneet AV-liitoksen ablaation mahdollista merkitystä CRT:tä saavien HF-potilaiden, joilla on AF, lopputuloksen parantamisessa.77-79 Atrio-VEntricular Junction Ablation Followed by Resynchronization Therapy (AVERT)-AF-tutkimus on meneillään oleva prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, monikeskustutkimus, jossa testataan hypoteesia, jonka mukaan AV-liitoksen ablaatio ja sitä seuraava CRT parantavat merkittävästi liikuntakykyä ja toiminnallista tilaa verrattuna farmakologiseen sykekontrolliin potilailla, joilla on krooninen AF ja alentunut LVEF.80

Implatoitavat kardioverteri-defibrillaattorit

AF on erityisen yleinen implantoitavan kardioverteri-defibrillaattorin (ICD) vastaanottajilla, joista suurimmalla osalla on rakenteellinen sydänsairaus ja LV-häiriö. Jatkuva AF on yhteydessä asianmukaisiin ICD-iskuihin ja CHF:n pahenemiseen potilailla, joilla on LV-häiriö.81 Lisäksi kammiotakyarytmioiden ja paroksismaalisten eteisperäisten takyarytmioiden välillä voi olla yhteys ICD:n vastaanottajilla.82 Inhibition of Unnecessary RV Pacing with AV Search Hysteresis in ICDs (Inhibition of Unnecessary RV Pacing with AV Search Hysteresis in ICDs, INTRINSIC RV) -tutkimus osoitti, että potilailla, joilla ei ollut aiemmin esiintynyt eteisperäistä sydämen vajaatoimintaa, kuolemanriski suureni dramaattisesti 3,2 prosentista 8,9 prosenttiin, kun heille kehittyi eteisperäistä sydämen vajaatoimintaa pian sen jälkeen, kun he olivat saaneet eteisperäisen sydämen vajaatoiminnan (ICD:n)83 . Huolimatta siitä, että Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) II -tutkimuksen retrospektiivinen analyysi osoitti, että AF-potilaat hyötyvät ICD-hoidosta,84 SCD-HeFT-tutkimuksen (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) retrospektiivinen analyysi osoitti, että lumelääkkeeseen tai amiodaroniin verrattuna ICD-hoito ei välttämättä paranna eloonjäämisikää AF:tä sairastavilla potilailla.85

Johtopäätökset

AF ja CHF ovat kaksi globaalia sydän- ja verisuonitautien ”epidemiaa”. Niiden välillä on kausaalinen vastavuoroinen suhde ja monimutkainen vuorovaikutus. Ne muodostavat usein noidankehän, ja molempien sairauksien hoito on edelleen lääketieteellinen haaste. AF-CHF-tutkimuksen jälkeen vaikuttaa järkevältä ehdottaa, että sykkeen hallintaa voidaan pitää ensisijaisena hoitokeinona AF- ja HF-potilailla. Uudet hoitomenetelmät, kuten katetriablaatio ja CRT, voivat muuttaa näiden potilaiden hoitoa. Niiden merkityksen arvioimiseksi tarvitaan kuitenkin laajoja satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.