A COPD irreverzibilitására vonatkozó koncepciók megfordítása

A gyakori betegségek összetettek. A komplexitás tanulmányozása egy új gondolkodásmódon alapul, amely éles ellentétben áll a newtoni tudomány alapjául szolgáló filozófiával, amely a redukcionizmuson, a determinizmuson és az objektív tudáson alapul. Kezdetben a természet megértése érdekében a komplexitás redukálására törekedhetnénk 1.

A European Respiratory Journal (ERJ) aktuális számában Tashkin és munkatársai 2 beszámolnak a hörgők hiperreaktivitásának kiindulási eredményeiről azoknál a betegeknél, akiket egy folyamatban lévő, nagy, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) klinikai vizsgálatba, a Understanding the Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT) vizsgálatba 3 vettek fel. Ez a jelentés 2 megkérdőjelezi azt a széles körben elfogadott elképzelést, hogy a COPD-ben a tüdőfunkció nagyrészt visszafordíthatatlan. Tashkin és munkatársai 2 arra a következtetésre jutottak, hogy a résztvevő alanyok több mint fele és közel kétharmada megfelelt az akut hörgőtágítószer-rezisztencia leggyakrabban használt kritériumainak, és több mint egyharmaduk mutatott akut válaszkészséget a százalékos előrejelzési kritérium növekedésével. Minden bizonnyal az UPLIFT vizsgálatban alkalmazott kombinált stratégia, amely két hörgőtágító (80 μg ipratropium és 400 μg szalbutamol) alkalmazását foglalta magában a maximális vagy közel maximális hörgőtágulás biztosítása érdekében, felnagyítja ezt a biológiai eredményt.

Jelenleg mind az American Thoracic Society/European Respiratory Society 4, mind a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 5 COPD-irányelvek ragaszkodnak ahhoz, hogy a COPD stádiumbeosztását a bronchodilatáció után kell elvégezni; a 400 μg szalbutamol 6 korábbi ajánlása rég elfeledettnek tűnik. Mindkét frissített dokumentum homályos abban a tekintetben, hogy milyen módszert, dózist vagy kezelést javasol. Nem meglepő módon a legfrissebb asztma-irányelvek is homályosak abban, hogy milyen, mikor és hogyan kell hörgőtágító vizsgálatot végezni (200-400 mg szalbutamol, hogy az egy másodpercen belüli erőltetett kilégzési térfogat (FEV1) >12%-kal és 200 ml-rel növekedjen a bronchodilatáció előtti értékhez képest, az időpont nincs meghatározva) 7 . Továbbá, hogy tovább bonyolítsuk a dolgokat, hozzáadhatjuk a “kortikoszteroid reverzibilitást” is a keverékhez. Magasra törve a célt, és mivel “a határ a csillagos ég”, néhányan megcélozhatják a tüdőfunkció referenciaegyenleteit egy szuperegészséges, tünetmentes, soha nem dohányzó, az általános populációból származó, szalbutamol, ipratropium és akár inhalációs vagy orális kortikoszteroid kombinációjával hörgőtágított résztvevőkből álló minta esetében. Szerintünk ennek nem szabadna így lennie.”

A COPD-ben a tüdőfunkció reverzibilitásának definícióinak kérdését az ERJ-ben 8, 9 és máshol már meglátogattuk korábban. Valószínű, hogy a szükséges erőforrások, amennyiben az UPLIFT 3 vizsgálatban alkalmazott hörgőtágítási mintát más vizsgálatokban, populációs tanulmányokban és a klinikai gyakorlatban is bevezetnék, talán tarthatatlanok lennének, és talán nem is fontosak, mivel az idő (legalább 2 óra) és a becsült költségek sok környezetben kivitelezhetetlennek tűnnek. A bronchodilatáció utáni spirometriai értékek validabbnak tekinthetők, mint a bronchodilatáció előtti értékek, de a biztonságot is figyelembe kell venni. A hörgőtágító adását követő paradox hörgőgörcs ritkán fordul elő. A FEV1 >12%-os és 200 ml-es csökkenése az UPLIFT vizsgálatban részt vevők mindössze 0,24%-ánál fordult elő 3 . Máshol azonban halálos vagy majdnem halálos kimenetelű eseményeket írtak le 10, amelyek általában biztonsági aggályokat vetnek fel az etikai bizottságokban, amikor olyan protokollokat értékelnek, amelyek a bronchodilatátor utáni spirometriát igényelnek. Ezzel szemben a legegyszerűbb bronchodilatátor előtti spirometriás manőver, a vitálkapacitás hasznossága a hosszú távú teljes és kardiovaszkuláris mortalitás előrejelzésére, még a koleszterinszintnél, vérnyomásnál vagy más biomarkereknél is jobban, már régóta bizonyított 11.

Egy másik, nemrégiben végzett, nagy, jól vezetett COPD-vizsgálat 12 más bronchodilatációs módszert és küszöbértéket alkalmazott, a FEV1 <10%-os növekedését az előre jelzett értékhez képest 400 μg szalbutamol alkalmazásával. A reverzibilitás mértéke szerint az összes fő végpontban nem jelentettek szignifikáns hatást. Érdekes lesz megfigyelni, hogy ez fennmarad-e az UPLIFT 3 során. Amennyiben a COPD kezelésében sem a hatásosság, sem a biztonságosság tekintetében nem mutatkozik hatásmódosítás, akkor arra kell felhívni a figyelmet, hogy a klinikailag diagnosztizált COPD-s betegeket ne a reverzibilitás szerint rétegezzék. Ha a broncholidációs módszer a korábban tárgyaltak szerint nem szabványosított, akkor miért követelik meg az iránymutatások a COPD súlyosságának és irreverzibilitásának értékelésére a bronchodilatátor utáni értékeket, ha a kezelések a reverzibilitás minden szintjén egyformán jól működnek?

Közegészségügyi szempontból a légzésgyógyászatban egy kapcsolódó, releváns kérdés talán az, hogy a reverzibilitás jelenlegi nézetei tévesen osztályozzák a népesség nagy szegmenseit 13, ami azt eredményezi, hogy az asztmások (dohányosok és idősek) és a COPD-sek (pozitív hörgőtágító teszttel rendelkező alanyok) jelentős részét kizárják a klinikai vizsgálatokból. Ezért megfelelő kezelésük nem bizonyítékokon alapuló.

Fontosabb kérdés lehet azonban, hogy a reverzibilitás valójában milyen mértékben és milyen módon fontos a COPD-ben. Egy klasszikus, >1 000 asztmás betegen (akik közül sokan megfelelnének a COPD jelenlegi esetdefiníciójának) végzett vizsgálatban Ulrik és Frederiksen 14 azt találták, hogy a reverzibilitás növekvő foka a követés során a halálozás nagyobb kockázatát jelezte előre. Ezt szembe lehet állítani Hansen és munkatársai 15 egy másik vizsgálatának eredményeivel, akik azt találták, hogy a reverzibilitás mértéke (a kiindulási tüdőfunkciós mérésből) védelmet nyújtott a halálozással szemben, és hogy a legjobban elérhető FEV1 volt a halálozás legjobb előrejelzője. A COPD és az orvostudomány világa azonban sokat változott azóta, hogy ezeket a 14, 15 tanulmányokat elvégezték. Ma már elismerjük az asztma és a COPD közötti nagyfokú átfedést és a társbetegségek fontosságát betegeinknél. Ennek fényében lehet, hogy felül kell vizsgálnunk a reverzibilitás fogalmait, azaz ha a maximális hörgőtágulat elérése hátrányosan befolyásolja a szív- és érrendszert, akkor a maximális tüdőfunkció elérése valójában árthat a betegnek.

Ez az egyszerűségre való felhívás. A redukcionista és az egész rendszerekben való gondolkodás közötti egyensúly megteremtése egy életre szóló törekvés, és a meglévő ajánlások megkérdőjelezése a finom klinikai alkalmazás végével egy ésszerű út16. Az irányelvek által ajánlott bármely osztályozás célja, hogy populációkra alkalmazható legyen, és ne helyettesítse a klinikai ítéletet a betegség súlyosságának értékelésében az egyes betegeknél. Az olyan adatoknak, mint amilyeneket Tashkin és munkatársai 2 szolgáltattak, segíteniük kell abban, hogy még egyszer felülvizsgáljuk a krónikus obstruktív tüdőbetegség definícióinak kérdését.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.