Inverter conceitos sobre a irreversibilidade da DPOC

As doenças comuns são complexas. O estudo da complexidade baseia-se numa nova forma de pensar que contrasta fortemente com a filosofia subjacente à ciência newtoniana, que se baseia no reducionismo, no determinismo e no conhecimento objectivo. Inicialmente, podemos tentar reduzir a complexidade para compreender a natureza 1,

Na edição atual do European Respiratory Journal (ERJ), Tashkin et al. 2 relatam os resultados de base para a hiper-responsividade brônquica em pacientes recrutados em um ensaio clínico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em andamento, o ensaio Compreender os Potenciais Impactos a Longo Prazo sobre a Função com Tiotropio (UPLIFT) 3. Este relatório 2 desafia o conceito amplamente estabelecido de que a função pulmonar na DPOC é em grande parte irreversível. Tashkin et al. 2 concluíram que mais da metade a quase dois terços dos participantes preencheram os critérios mais comumente utilizados para a resposta aguda do broncodilatador, e mais de um terço mostrou resposta aguda por um aumento no critério da porcentagem prevista. Certamente, a estratégia combinada empregada no ensaio UPLIFT envolvendo o uso de dois broncodilatadores (80 μg ipratropium e 400 μg salbutamol) para garantir a broncodilatação máxima ou quase máxima amplia este achado biológico.

A questão das definições de reversibilidade da função pulmonar na DPOC já foi visitada anteriormente na ERJ 8, 9 e em outros lugares. É provável que os recursos necessários, caso o padrão de broncodilatação usado no ensaio UPLIFT 3 seja implementado em outros ensaios, estudos populacionais e prática clínica, possam ser insustentáveis, e podem até não ser importantes, pois o tempo (2 h no mínimo) e os custos estimados podem ser considerados impraticáveis em muitos cenários. Os valores espirométricos pós-broncodilatação são considerados mais válidos do que os valores pré-broncodilatadores, mas a segurança também precisa ser considerada. O broncoespasmo paradoxal após a administração de um broncodilatador é um evento infrequente. Uma diminuição do VEF1 de >12% e 200 mL ocorreu em apenas 0,24% dos participantes no ensaio UPLIFT 3. Entretanto, eventos fatais ou quase fatais são descritos em outros lugares 10, normalmente levantando preocupações de segurança em comitês de ética sempre que protocolos que requerem espirometria pós-broncodilatador são avaliados. Em contraste, a utilidade da mais simples manobra espirométrica pré-broncodilatador, capacidade vital, para prever a mortalidade total e cardiovascular a longo prazo ainda melhor que o colesterol, pressão arterial ou outros biomarcadores, foi há muito estabelecida 11,

Outro ensaio recente, grande e bem conduzido de DPOC 12 utilizou um método e limiar de broncodilatação diferente, um aumento no VEF1 de <10% do valor previsto com o uso de 400 μg salbutamol. Não foram relatados efeitos significativos em todos os principais pontos finais de acordo com o grau de reversibilidade. Será de interesse observar se isto se sustenta na UPLIFT 3. Caso não haja modificação de efeito tanto na eficácia quanto na segurança dos tratamentos de DPOC, deve ser feita uma chamada para não estratificar pacientes com DPOC clinicamente diagnosticados por reversibilidade. Se o método de broncodilatação não está padronizado como discutido anteriormente, porque é que as directrizes exigem valores pós-broncodilatadores para avaliar a gravidade e irreversibilidade da DPOC se os tratamentos funcionam igualmente bem em todos os níveis de reversibilidade?

Do ponto de vista da saúde pública, uma questão relacionada e relevante na medicina respiratória talvez seja que a visão atual da reversibilidade classifica erroneamente grandes segmentos da população 13, resultando na exclusão de uma parcela significativa de portadores de asmáticos (fumantes e idosos) e portadores de DPOC (sujeitos com teste de broncodilatador positivo) dos ensaios clínicos. Portanto, seu respectivo tratamento não é baseado em evidências.

Uma questão mais importante, entretanto, pode ser a extensão e as formas pelas quais a reversibilidade é realmente importante na DPOC. Em um estudo clássico de >1.000 pacientes com asma (muitos dos quais se enquadrariam nas definições de casos atuais para DPOC), Ulrik e Frederiksen 14 descobriram que graus crescentes de reversibilidade previam um risco maior de morte durante o acompanhamento. Isto pode ser contrastado com os resultados de outro estudo de Hansen et al. 15, que descobriram que o grau de reversibilidade (a partir da medida da função pulmonar de base) era protetor contra a mortalidade e que o melhor VEF1 atingível era o melhor preditor de mortalidade. O mundo da DPOC e da medicina, entretanto, mudou muito desde que esses estudos 14, 15 foram realizados. Reconhecemos agora a grande sobreposição entre asma e DPOC e a importância das doenças comorbitárias em nossos pacientes. É sob esta luz que podemos precisar revisitar conceitos de reversibilidade, ou seja, se a obtenção da broncodilatação máxima afeta negativamente o sistema cardiovascular, a obtenção desta função pulmonar máxima pode realmente prejudicar o paciente.

Este é um apelo à simplicidade. O equilíbrio entre o pensamento reducionista e o pensamento de sistemas inteiros é uma ambição para toda a vida, e desafiar as recomendações existentes com o fim da sua fina aplicação clínica é um caminho razoável 16. Qualquer classificação recomendada pelas diretrizes pretende ser aplicável às populações e não substituir o julgamento clínico na avaliação da gravidade da doença em pacientes individuais. Dados como os fornecidos por Tashkin et al. 2 devem ajudar a revisitar, mais uma vez, a questão da definição de doença pulmonar obstrutiva crônica.

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